DKA — חמצת קטואצידוטית סוכרתית

DKA הוא אורח מוכר במיון אבל גם מקרה חביב על ועדות שלב ב׳ — הוא מערב חמצת מטבולית עם anion gap, אבחנה מבדלת רחבה, ושלושה צירי טיפול מקבילים שצריך לתאם נכון. הדף הזה מסכם את גישת 2024 של ה-ADA — מהקריטריונים המעודכנים (כולל β-OHB), דרך אינסולין ואשלגן, ועד שאלות הניואנס שהבוחנים אוהבים.

כך נפתח מקרה DKA בסימולטור — בת 28 ללא רקע, נשימת Kussmaul, מבולבלת. ד״ר רות מציגה את המקרה ושואלת על מצב היציבות:

פתיחת מקרה DKA בסימולטור

בת 28, ללא רקע רפואי ידוע, מובאת למיון עם בחילות, הקאות, כאבי בטן מפושטים וצמא מוגבר מזה יומיים. בבדיקה: מעט מבולבלת, נשימה עמוקה ומהירה. מה מצב היציבות של המטופלת?

המטופלת לא יציבה. ABC, מוניטור, שתי גישות ורידיות רחבות. מתחילה NS 15-20 מ״ל/ק״ג בשעה הראשונה, לוקחת point-of-care glucose מיד, גז דם, אלקטרוליטים, β-OHB. נשימת Kussmaul מסמנת פיצוי נשימתי לחמצת מטבולית — אני מצפה לסוכר גבוה ולחמצת עם anion gap מוגבר.

אוקיי, אנחנו עוברות לשלב האנמנזה. המטופלת קצת מבולבלת, אבל אולי אפשר להוציא ממנה משהו או לדבר עם המלווים שלה. מה היית רוצה לברר לגבי ההיסטוריה הרפואית שלה והשתלשלות האירועים בימים האחרונים? מה יכול היה להביא אותה למצב הזה?

קריטריונים אבחנתיים (עדכון ADA 2024)

היפרגליקמיה: סוכר >200 mg/dL (סוכר תקין לא שולל — euglycemic DKA תחת SGLT2 inhibitors).
חמצת מטבולית: pH ≤7.30 או HCO3 ≤18 mmol/L.
קטוזיס: β-OHB ≥3.0 mmol/L (קריטריון מועדף; קטונים בשתן פחות ספציפיים).
חומרה: mild — pH 7.25-7.30; moderate — pH 7.0-7.25; severe — pH <7.0 או הפרעת הכרה.

שלושת צירי הטיפול

1. נוזלים

NS 15-20 מ״ל/ק״ג בשעה הראשונה (סדר גודל של 1-1.5 ל׳ במבוגר).
אחרי השעה הראשונה — NS חצי או רגיל לפי נתרן מתוקן.
מעבר ל-D5/0.45% NS כשסוכר יורד מתחת ל-200-250 — ממשיכים אינסולין כדי לחסום קטוגנזה.
חידוש 2024: קריסטלואידים מאוזנים (Ringer's, Plasmalyte) חלופה ל-NS — פחות חמצת היפר-כלורמית.

2. אינסולין

אינפוזיה IV — 0.1 יחידות/ק״ג/שעה (בולוס אופציונלי, לא שגרתי).
לעצור את האינסולין אם אשלגן <3.5 mmol/L — ראשית להעלות אשלגן.
תחת אינפוזיה — בודקים סוכר וגז דם כל שעה עד שיציבה.
במקרים קלים-בינוניים אצל מבוגרים: אפשר אינסולין מהיר טווח SC כל 1-2 שעות בליווי צמוד.
אסור להפסיק אינסולין לפני שה-AG נסגר — גם אם הסוכר תקין.

3. אשלגן

אשלגן בנסיוב מטעה — חסר תוך-תאי משמעותי בגלל החמצת והשתן האוסמוטי.
הוסיפי אשלגן לעירוי כשהאשלגן בנסיוב יורד מתחת ל-5.0 — יעד 4-5 mmol/L.
מתחילה אשלגן מתחת ל-3.5 — לעצור אינסולין, לטעון אשלגן (10-20 מ-eq/שעה) עד ≥3.5.

ביקרבונט — מתי כן ומתי לא

ברירת מחדל: לא נותנים. נוזלים ואינסולין לבד פותרים את החמצת.
שיקול: pH <7.0 עם חוסר יציבות המודינמית או היפר-קלמיה מאיימת.
סיכונים: החמרת היפוקלמיה, חמצת CSF פרדוקסלית, עיכוב בפתרון קטוזיס.

אבחנה מבדלת לחמצת מטבולית עם anion gap מורם

GOLD MARK (גרסה מודרנית למנמוטכניקת MUDPILES): Glycols, Oxoproline (acetaminophen), L-lactate, D-lactate, Methanol, Aspirin, Renal failure, Ketoacidosis.
Alcoholic ketoacidosis: רקע אלכוהוליזם, סוכר תקין/נמוך, β-OHB מורם.
Lactic acidosis: מטפורמין, ספסיס, פגיעה רקמתית.
SGLT2-inhibitor euglycemic DKA: סוכר תקין, אבל קטוזיס חמצתי. סף לחשד גבוה במטופלים תחת dapagliflozin/empagliflozin שעוברים מצב קטבולי.

סיבוכים שצריך לזכור

בצקת מוחית: נדירה במבוגרים, גורם תמותה משמעותי בילדים. סיכון אם נוזלים מהר מדי או ירידה אוסמוטית מהירה.
היפוקלמיה: סיבת תמותה היפותטית במהלך הטיפול — זו הסיבה לניטור הצמוד.
היפוגליקמיה: הוסיפי D5 מוקדם, אל תפסיקי אינסולין לפני שה-AG נסגר.
בצקת ריאות: מטופלים מבוגרים עם תפקוד לב ירוד בסיכון לעומס נוזלים.
פקקת ורידים: שכיחות מוגברת — לחשוב על תרומבופרופילקסיס.

שלב ב׳ — הזוויות שהבוחנים אוהבים

סף האשלגן 3.5 לעצירת אינסולין — קלאסי בבחינה.
חישוב delta-delta לזיהוי הפרעה מטבולית מעורבת.
מתי DKA הופך ל-HHS (חופפים לעיתים) — אוסמולליות, רמת הכרה.
פיענוח גז דם — חמצת ראשונית עם פיצוי נשימתי לפי Winter's formula.
מקרים מיוחדים — DKA בהריון, DKA תחת SGLT2, DKA כהצגה ראשונה של סוג 1.

תרגלי מקרה DKA מלא בסימולטור

המקרה שלנו: בת 28 ללא רקע, עם בחילות, נשימת Kussmaul, וגז דם בחמצת. ד״ר רות תוביל את הניהול.

מקרים קשורים

עודכן מאי 2026