פירוש אק״ג — מדריך שיטתי למתמחה

אק״ג היא הבדיקה הראשונה בכל מטופל עם כאב חזה, פלפיטציות, סינקופה או קוצר נשימה. בשלב ב׳ הבוחנים מצפים שתעברי על האק״ג בסדר קבוע — לא לקפוץ ל-ST. הדף הזה מסכם גישה של רופא בכיר: קצב, ציר, אינטרוולים, מקטעים, גלי T, לוקליזציה של ממצאים — והניואנסים שמופיעים בבחינה (Sgarbossa, RV involvement, STEMI mimics).

כך נפתח מקרה כאב חזה בסימולטור — ד״ר רות מציגה את המקרה ומבקשת ממך גישה שיטתית לפני שמסתכלים על האק״ג:

פתיחת מקרה עם דגש על אק״ג

גבר בן 62, מעשן, הגיע למיון עם כאב חזה לוחץ שהחל לפני שעתיים, מקרין ליד שמאל, מלווה בהזעה. הצגתי לך מטופל עם כאב חזה — מה הדבר הראשון שאת עושה?

מתחילה בהערכת יציבות — ABC, מוניטור, גישה ורידית, חמצן לפי סטורציה. במקביל אני רוצה אק״ג 12 לידים תוך 10 דקות מהקבלה. בעת קריאת האק״ג אעבור שיטתית: קצב, ציר, אינטרוולים, מקטעים, גלי T וגלי P, ולוקליזציה לפי לידים.

מעולה, גישה מאוד נכונה וסיסטמטית. בואי נראה מה המצב שלו כרגע: **סימנים חיוניים:** * **לחץ דם:** 90/60 ממ"כ * **דופק:** 110 פעימות לדקה, סדיר * **סטורציה:** 92% באוויר חדר * **קצב נשימות:** 24 לדקה * **חום:** 36.6 מעלות **אק"ג (בוצע תוך 5 דקות):** * קצב סינוס, 110 לדקה. * עליות מקטע ST בלידים II, III, aVF. * צניחות ST בלידים I, aVL. אז לאור הנתונים האלו — מה את אומרת, המטופל יציב או לא יציב? ומה הדבר שהכי מדאיג אותך כרגע?

הסדר השיטתי — אל תדלגי

קצב ותדירות: סינוס? פרפור? פלאטר? ערוץ צר או רחב? תדירות 60-100 = תקין.
ציר חשמלי: ציר ב-I ו-aVF. ציר ימני = תסחיף, COPD, RVH; ציר שמאלי = חסימת hemiblock קדמי, LVH.
אינטרוולים: PR (120-200 ms), QRS (≤120 ms), QTc (≤460 ms בנשים, ≤450 בגברים).
גל P: מורפולוגיה, ציר. P pulmonale, P mitrale.
QRS: רוחב, מורפולוגיה, גלי Q פתולוגיים, וולטז׳.
מקטע ST: איזומקטרי? עליה? דיכאון? בכמה לידים?
גל T: קוטביות, גובה, סימטריה. הפיכה דיפוזית? הפיכה דינמית?
לוקליזציה: איזה דופן ואיזה עורק לפי לידים מערבים.

לוקליזציה של אוטם — שינון מהיר

לידים	דופן	עורק
V1-V2	ספטלית	LAD פרוקסימלי
V3-V4	קדמית	LAD
V5-V6, I, aVL	צדדית	LCx / diagonal
II, III, aVF	תחתונה	RCA (80%), LCx (20%)
V4R	חדר ימין	RCA פרוקסימלי

קריטריוני Sgarbossa ל-STEMI על רקע LBBB

עליית ST קונקורדנטית ≥1 מ״מ — 5 נקודות
דיכאון ST קונקורדנטי ≥1 מ״מ ב-V1-V3 — 3 נקודות
עליית ST דיסקורדנטית ≥5 מ״מ — 2 נקודות
≥3 נקודות: סבירות גבוהה ל-STEMI על רקע LBBB.
Smith-modified: במקום ≥5 מ״מ דיסקורדנטי — יחס STE/S ≥0.25 (רגישות גבוהה יותר).

STEMI mimics — אל תיפלי בפח

פריקרדיטיס: עליית ST דיפוזית קעורה, דיכאון PR, ללא רציפרוקליות, חיכוך פריקרדיאלי.
Early repolarization: J-point notch, נפוץ בצעירים, יציב.
LVH: עליית ST ב-V1-V3 עם קריטריוני וולטז׳ ל-LVH.
Brugada: תבנית RBBB עם עליית ST סלינית או “אוכף” ב-V1-V3.
היפרקלמיה: גלי T חודיים, רחב QRS, ולפעמים פסאודו-STEMI.
תסחיף ריאתי: S1Q3T3, T inversion ב-V1-V4 — RV strain, לא אוטם.

שלב ב׳ — הזוויות שהבוחנים אוהבים

זיהוי הצורך ב-V4R כל פעם שיש אוטם תחתון.
הסבר למה ניטרטים ומורפיום אסורים באוטם של חדר ימין.
Sgarbossa ב-LBBB חדש — קלאסי לבחינה.
מקטע QT — תרופות שמאריכות, סיבות מטבוליות (היפוקלמיה, היפומגנזמיה), סיכון Torsades.
זיהוי תבניות ספציפיות — Wellens, de Winter, Aslanger — שמרמזות לחסימה פרוקסימלית של LAD.

תרגלי פירוש אק״ג בסשן מלא

המקרה STEMI שלנו פותח באק״ג — ד״ר רות תציג ממצא ותלווה אותך בקבלת ההחלטות.

מקרים קשורים

עודכן מאי 2026