מדריכים ← מקרים קליניים ← STEMI
STEMI — אוטם שריר הלב חריף
STEMI הוא חירום קרדיולוגי בו חסימה מוחלטת של עורק כלילי גורמת לאוטם טרנס-מורלי של שריר הלב. הניהול הוא מירוץ נגד הזמן: כל דקה ללא זרימה היא שריר אבוד. הדף הזה מסכם איך לגשת למקרה STEMI טיפוסי בשלב ב׳ — ממה שצריך לזהות באק״ג ועד שאלות העומק על קוצב זמני ומורפיום.
כך נפתח מקרה STEMI בסימולטור — הצגת המקרה והשאלה הראשונה של ד״ר רות, בדיוק כפי שתפגשי אותם ברגע שתתחילי תרגול:
פתיחת מקרה STEMI בסימולטור
ר
גבר בן 62, מעשן, הגיע למיון עם כאב חזה לוחץ שהחל לפני שעתיים, מקרין ליד שמאל, מלווה בהזעה.
הצגתי לך מטופל עם כאב חזה — מה הדבר הראשון שאת עושה?
המטופל לא יציב עד שיוכח אחרת. מתחילה בהערכת ABC: נתיב אוויר, נשימה, מחזור דם. מחברת מוניטור רציף, פותחת שתי גישות ורידיות, מעבירה לחמצן אם סטורציה <94%, ומבקשת סימנים חיוניים מלאים. במקביל אק״ג 12 לידים תוך 10 דקות מהקבלה ואספירין 300 מ״ג.
ר
צודקת לגמרי, המטופל אכן לא יציב והפעולות הראשוניות שלך היו בדיוק במקום. הסטורציה באמת קצת גבולית אז חמצן זה רעיון טוב, והאק"ג שביקשת הוא קריטי כאן.
הנה הנתונים שביקשת:
* **ל"ד:** 105/65 מ"מ כספית.
* **דופק:** 110 פעימות לדקה, סדיר.
* **נשימות:** 22 לדקה.
* **סטורציה:** 93% באוויר חדר.
* **חום:** 36.8 מעלות.
* **אק"ג:** סינוס טכיקרדיה, עליות ST בלידים II, III, aVF, וצניחות ST בלידים I ו-aVL.
המטופל קיבל אספירין 300 מ"ג בלעיסה.
עכשיו כשהוא מיוצב מעט יותר ומחובר למוניטור, אנחנו עוברות לשלב האנמנזה. מה עוד היית רוצה לברר איתו או עם המשפחה שלו כדי להבין טוב יותר את התמונה? אילו גורמי סיכון או פרטים נוספים על הכאב חשוב לך לדעת?
מה צריך לדעת לבחינה
- הגדרה: עליית ST בשני לידים סמוכים — ≥1 מ״מ ברוב הלידים, ≥2 מ״מ ב-V2-V3 לגברים מעל 40 ו-≥1.5 מ״מ לנשים. ב-LBBB חדש או מוכר משתמשים בקריטריוני Sgarbossa.
- זמן הוא שריר: PCI ראשוני תוך 90 דקות מהקבלה במרכז עם צנתור, או wire-crossing תוך 120 דקות אם נדרשת העברה.
- טעינה לפני PCI: אספירין 300 מ״ג, חוסם P2Y12 (טיקגרלור 180 מ״ג או פרסוגרל 60 מ״ג בגילאי הבחירה), נוגד קרישה (UFH או ביוואלירודין), סטטין במינון גבוה.
- תשומת לב למורפיום: מאט ספיגה של חוסמי P2Y12. נמנעים אם אפשר; משתמשים רק לכאב בלתי נסבל למרות ניטרטים ובטא-בלוקר.
- תרומבוליזה — חלופה כשהצנתור לא זמין בזמן: tenecteplase או alteplase, אחרי שלילת ההתוויות הנגד הקלאסיות (NIHSS משמעותי, דימום פעיל, ניתוח גדול לאחרונה, יל״ד בלתי נשלט).
- סטנט מועדף: drug-eluting stent על פני bare-metal — שיעור רסטנוזה ופקקת תוך-סטנט נמוכים יותר.
לוקליזציה לפי לידים
| לידים עם עליית ST | דופן | עורק חשוד | סיבוכים מאפיינים |
|---|---|---|---|
| V1-V2 | ספטלית | LAD פרוקסימלי | VSD, חסם הולכה |
| V3-V4 | קדמית | LAD | אי ספיקת לב חריפה, שוק קרדיוגני |
| V5-V6, I, aVL | צדדית | LCx או diagonal | פגיעה תפקודית של דופן צדדית |
| II, III, aVF | תחתונה | RCA (80%), LCx (20%) | ברדיקרדיה, AV block, מעורבות RV |
| V7-V9 (פוסטריוריים) | פוסטריורית | LCx או RCA | לעיתים מתבטא רק כ-ST depression ב-V1-V3 |
אבחנה מבדלת למקטע ST מורם
- פריקרדיטיס: עליית ST דיפוזית, דיכאון PR, אין רציפרוקליות. פרטים בדף אק״ג.
- Early repolarization: J-point elevation, יציב לאורך זמן.
- היפרטרופיה (LVH): עליית ST בלידים פרה-קורדיאליים בגלל מתח דופן.
- תסחיף ריאתי: S1Q3T3, T inversion ב-V1-V4, RV strain — לא STEMI אבל לעיתים מבלבל.
- Brugada: תבנית RBBB עם עליית ST קמורה ב-V1-V3.
- Takotsubo: עליית ST קדמית עם טרופונין מתון, בעיקר אחרי טריגר רגשי או פיזי.
שלב ב׳ — הזוויות שהבוחנים אוהבים
- הניואנס של מורפיום וספיגת P2Y12.
- מתי טרומבוליזה במקום PCI, ומהן ההתוויות הנגד.
- זיהוי STEMI על רקע LBBB (Sgarbossa, Smith-modified Sgarbossa).
- סיבוכים מכניים מאוחרים — VSD, פגיעה בשרירים פפילריים, קרע קיר חופשי, פסאודו-אנוריזמה.
- STEMI תחתון עם מעורבות חדר ימין — איסור על ניטרטים ומורפיום.
- טיפול תרופתי ארוך טווח — אספירין לכל החיים, חוסם P2Y12 ל-12 חודשים, סטטין, ACE-i, beta-blocker, ספירונולקטון אם EF נמוך.
תרגלי מקרה STEMI מלא בסימולטור
ד״ר רות תוביל אותך דרך כל 8 שלבי המקרה — מהערכת יציבות ועד שאלות עומק — עם משוב מיידי לכל החלטה.
מקרים קשורים
עודכן מאי 2026