ספסיס ושוק ספטי — Sepsis & Septic Shock

ספסיס היא תסמונת של תפקוד אברים לקוי שנגרם מתגובת המארח לזיהום. שוק ספטי הוא תת-קבוצה עם חוסר יציבות המודינמית מתמשכת. הניהול נמדד בדקות — חבילת השעה הראשונה היא חוט השדרה של הטיפול. הדף הזה מסכם את הקווים המנחים של Surviving Sepsis Campaign 2021 וכל מה שתרצי להגיד בוועדה של שלב ב׳.

כך נפתח מקרה זיהומי בסימולטור — חום, שיעול עם כיח מוגלתי, קוצר נשימה. ד״ר רות מציגה את המקרה ומבקשת ממך להתחיל בהערכת יציבות:

פתיחת מקרה זיהומי בסימולטור

גבר בן 45, בריא בדרך כלל, הגיע עם חום 39.2, שיעול עם כיח מוגלתי וקוצר נשימה שהחלו לפני 3 ימים. מה הדבר הראשון שאת עושה?

מעריכה יציבות — ABC, סימנים חיוניים מלאים: לחץ דם, דופק, סטורציה, קצב נשימה וחום. במקביל מבקשת לקטט. אם יש סימני שוק ספטי (היפוטנשן, לקטט גבוה, או צורך בוואזופרסור) אני מתחילה חבילת השעה הראשונה: תרביות לפני אנטיביוטיקה, אנטיביוטיקה רחבת טווח, ו-30 מ״ל/ק״ג קריסטלואיד אם היפוטנשן או לקטט ≥4.

מעולה, גישה מצוינת ומאוד "לפי הספר". תמיד טוב להתחיל ב-ABC ולחשוב על ספסיס כבר מהשנייה הראשונה. אז הנה הנתונים שביקשת: * **לחץ דם:** 115/75 ממ"כ. * **דופק:** 105 פעימות לדקה (סינוס טכיקרדיה). * **סטורציה:** 93% באוויר חדר. * **קצב נשימה:** 24 נשימות לדקה. * **חום:** 39.2 מעלות. * **לקטט:** 1.2 mmol/L. המטופל נראה קצת במצוקה נשימתית קלה, אבל הוא בהכרה מלאה ומשתף פעולה. מה דעתך, המטופל יציב? ואיך את ממשיכה מכאן?

הגדרות (Sepsis-3)

ספסיס: תפקוד אברים לקוי מסכן חיים (SOFA ≥2 מעל הבסיס) עקב תגובה לא מאוזנת לזיהום.
שוק ספטי: ספסיס + צורך בוואזופרסור לשמירת MAP ≥65 + לקטט >2 mmol/L למרות החייאת נוזלים מספקת.
qSOFA: שלב סקירה מהיר במיון — ל״ד סיסטולי ≤100, קצב נשימה ≥22, GCS ≤14. ≥2 = סיכון מוגבר.

חבילת השעה הראשונה (SSC 2021)

למדוד לקטט. אם >2 — לחזור על הבדיקה תוך 2-4 שעות.
תרביות דם לפני אנטיביוטיקה — אם זה לא דוחה את האנטיביוטיקה משמעותית.
אנטיביוטיקה רחבת טווח תוך שעה מזיהוי ספסיס/שוק ספטי.
30 מ״ל/ק״ג קריסטלואיד תוך 3 שעות בהיפוטנשן או לקטט ≥4.
וואזופרסורים לשמירת MAP ≥65 אם נוזלים לא מספיקים — נורא-אדרנלין הוא הבחירה הראשונה.

בחירת אנטיביוטיקה אמפירית

זיהום ממקור לא ידוע, ללא אלרגיה: פיפר-טאזו או מרופנם + וונקומיצין (אם MRSA אנדמי).
חשד לזיהום בטני: כיסוי אנאירובי (כלול בפיפר-טאזו ובמרופנם).
חשד לזיהום שתן: ceftriaxone או fluoroquinolone לפי דפוס עמידות מקומי.
נויטרופניה: מרופנם או פיפר-טאזו + וונקומיצין; שיקול אנטי-פטרייתי לפי משך החום.
De-escalate ברגע שיש זיהוי המחולל.

החייאת נוזלים — לא לכולם 30 מ״ל/ק״ג

זהירות מיוחדת: אי ספיקת לב, מחלת כליות סופנית, ARDS — בולוסים קטנים יותר עם הערכה דינמית.
הערכה דינמית: passive leg raise, שונות נפח פעימה, וריאציה בלחץ דופק. מדידות סטטיות (CVP) פחות שימושיות.
קריסטלואיד מאוזן (Ringer's, Plasmalyte) הוא חלופה מקובלת ל-NS; הספרות הרפואית לא הראתה הבדל עקבי בתמותה או בצורך ב-RRT, אך פחות חמצת היפר-כלורמית.
אלבומין — שיקול ב-volume refractory shock או צירוזיס.

וואזופרסורים

נורא-אדרנלין — קו ראשון. יעד MAP ≥65.
ואזופרסין — תוסף שני אם נורא-אדרנלין במינון בינוני-גבוה לא מספיק.
אדרנלין — תוסף שלישי או במצב של תפקוד לב מופחת.
דובוטמין — אם יש סימני זרימה ירודה (לקטט מתמשך, גפיים קרות) למרות MAP מספק.

סטרואידים — מתי

הידרוקורטיזון 50 מ״ג IV כל 6 שעות (200 מ״ג/יום) בשוק ספטי שדורש וואזופרסור עולה למרות נוזלים.
חלק מהפרוטוקולים מוסיפים פלודרוקורטיזון 50 μg דרך NGT פעם ביום — נתונים על ירידה במשך השוק וייתכן בתמותה.
SSC 2021 ממליץ ב-suggestion. לא קוצר תמותה ב-30 יום באופן עקבי, אבל מקצר זמן עד גמילה מ-vasopressor.

שלב ב׳ — הזוויות שהבוחנים אוהבים

הבחנה בין ספסיס, ספסיס חמור (מונח ישן — לא בשימוש Sepsis-3) ושוק ספטי.
SOFA ו-qSOFA — מתי כל אחד.
זיהוי source control — מתי דרוש פעולה כירורגית/הוצאת קטטר.
מצבים חופפים — שוק קרדיוגני (אקו), שוק תסחיפי (PE), שוק היפוולמי (דמם).
ניהול אנטיביוטי בנויטרופניה — מתי להוסיף אנטי-פטרייתי, אנטי-ויראלי.

תרגלי מקרה זיהומי מלא בסימולטור

המקרה שלנו: גבר עם דלקת ריאות מתפתחת לחוסר יציבות המודינמית. ד״ר רות תוביל מהזיהוי ועד וואזופרסורים.

מקרים קשורים

עודכן מאי 2026