שלב ב׳
מחברת ההכנה
אסופת מקרים קליניים · רפואה פנימית

מדריכים ← מקרים קליניים ← תסחיף ריאתי

תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism)

תסחיף ריאתי הוא חסימה של עורק ריאתי על ידי קריש שנדד ברוב המקרים מורידי הרגליים. הספקטרום רחב, מתסחיף קטן ויציב ועד תסחיף מסיבי עם שוק קרדיוגני. ההבחנה בין הסיכונים קובעת אם נסתפק בנוגד קרישה, נוסיף מעקב צמוד, או נעבור לטרומבוליזה. הדף הזה מסכם איך לגשת למקרה PE טיפוסי בשלב ב׳, מהקליטה ועד ההחלטה על tPA.

מה צריך לדעת לבחינה

  • סטרטיפיקציה לפי סיכון: high-risk (massive): שוק או היפוטנשן מתמשכים; intermediate-risk (submassive): מטופל יציב המודינמית עם sPESI ≥1; בתוכו, intermediate-high דורש גם RV dysfunction באקו וגם טרופונין מורם, ו-intermediate-low: רק אחד מהם או אף אחד; low-risk: sPESI = 0, תפקוד RV תקין וטרופונין תקין.
  • סקור Wells מקדים: סבירות גבוהה ← CTPA ישיר. סבירות נמוכה/בינונית ← D-dimer; אם שלילי, שולל. PERC לא תופס מטופלי סיכון בכלל, שימוש בלבד אצל סבירות נמוכה מאוד.
  • CTPA הוא המבחן הסטנדרט:אם המטופל לא יציב מדי לטרנספורט, אקו ליד המיטה (RV/LV >1, McConnell, TAPSE) נותן הוכחה לעומס חדר ימין מספיקה כדי להתחיל טיפול.
  • נוגד קרישה ראשוני: במטופלת לא יציבה: UFH (טיטרציה מהירה לפי aPTT, אפשר להפסיק במהירות לפני התערבות). במטופלת יציבה: LMWH, או DOAC (apixaban, rivaroxaban) בלי גישור.
  • טרומבוליזה: אינדיקציה ב-PE בסיכון גבוה (שוק או היפוטנשן): tPA 100 מ״ג על פני שעתיים, או Tenecteplase כחלופה. ב-PE בסיכון בינוני-גבוה טרומבוליזה נשקלת רק אם יש החמרה המודינמית; במצב זה נחקר משטר מינון מופחת להפחתת סיכון דימום.
  • חלופות לטרומבוליזה סיסטמית: catheter-directed thrombolysis, אמבולקטומיה ניתוחית, או mechanical thrombectomy, בעיקר כשיש התווית נגד לטרומבוליזה או כשטרומבוליזה לא מצליחה.
  • משך נוגד קרישה: 3–6 חודשים לטריגר חולף (ניתוח, טיולים ארוכים), שיקול נוגד קרישה מורחב/קבוע למקרים אידיופתיים, חוזרים, או טרומבופיליה גבוהת סיכון.

אבחנה מבדלת לקוצר נשימה חריף

  • אוטם שריר הלב: אק״ג עם עליות ST, טרופונין מורם. ייתכן חופף עם PE.
  • פנאומותורקס: הקשה היפר-רזוננטית, אוויר חופשי בצילום חזה.
  • בצקת ריאות חריפה: שלב 3 לב, חרחורים בשני הרבעים, תגובה למשתנים.
  • טמפונדה: Beck triad, pulsus paradoxus, אקו עם נוזל סביב הלב.
  • החמרת COPD: רקע ידוע, צפצופים, היפרקפניה.
  • חרדה / היפר-ונטילציה: אבחנה של הוצאה, לא לפני שלילת PE.

שלב ב׳: הזוויות שהבוחנים אוהבים

  • למה לא לתת בולוס נוזלים גדול ב-PE עם RV strain (פרדוקס: יותר נוזלים מחמירים שוק).
  • סימן McConnell באקו: היפוקינזיה של דופן חופשית של RV עם חוד-תפקוד שמור.
  • ההבחנה בין PEITHO (טרומבוליזה ב-submassive, לא קטל הוכח, יותר ICH) לבין שיקול קליני אישי.
  • טיפול ב-PE בהריון: LMWH הוא הבחירה; DOACs ו-warfarin אסורים.
  • HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia): מתי לחשוד, החלפה ל-fondaparinux או argatroban.
  • גורמי סיכון משוננים: ניתוח לאחרונה, ממאירות פעילה, גלולות/הריון/לאחר לידה, טיולים ארוכים, טרומבופיליות.

כך נפתח מקרה תסחיף ריאתי בסיכון גבוה בסימולטור: בת 35 אחרי קיסרי, נוטלת גלולות, מגיעה לא יציבה. ד״ר רות מציגה את המקרה ומבקשת את הצעד הראשון:

פתיחת מקרה תסחיף ריאתי בסימולטור
ר
בת 35, 3 שבועות לאחר ניתוח קיסרי, מגיעה למיון עם קוצר נשימה פתאומי וכאב חזה פלאוריטי. נוטלת גלולות למניעת היריון. מה הדבר הראשון שאת עושה כשאת פוגשת אותה במיון?
החולה לא יציבה. מעריכה ABC, מחברת מוניטור רציף, פותחת שתי גישות ורידיות רחבות, מעלה לחמצן בזרימה גבוהה (מסכה עם שקית רזרבואר). נוזלים זהירים: בולוס קטן 250-500 מ״ל בלבד כדי לא להעמיס על חדר ימין כושל. מבקשת סימנים חיוניים מלאים וגז דם.
ר
מעולה, את פועלת מהר וזה בדיוק מה שצריך כאן. הזיהוי שלך שהיא לא יציבה הוא קריטי. הנה הנתונים שביקשת: * **סימנים חיוניים:** דופק 120, לחץ דם 90/60, קצב נשימה 28, סטורציה 88% באוויר חדר. היא נראית חרדה מאוד, מזיעה, ויש ציאנוזה קלה בשפתיים. * **גז דם (ABG) על אוויר חדר:** pH 7.48, pCO2 30, pO2 55, HCO3 22. ציינת בצדק שצריך להיזהר עם נוזלים כדי לא להעמיס על חדר ימין. את יכולה להסביר לי בקצרה מה המנגנון שבו עודף נוזלים עלול להחמיר את המצב ההמודינמי שלה במקרה כזה? והאם יש עוד משהו שהיית רוצה לעשות או לבקש כחלק מההתארגנות הראשונית הזו לפני שאנחנו צוללות לאנמנזה?

שאלות נפוצות

איך מסווגים תסחיף ריאתי לפי סיכון?
high-risk (massive): שוק או היפוטנשן מתמשכים; intermediate-risk (submassive): מטופל יציב המודינמית עם sPESI ≥1, כאשר תת-הקבוצה intermediate-high דורשת גם RV dysfunction באקו וגם טרופונין מורם; low-risk: sPESI = 0, תפקוד RV תקין וטרופונין תקין.
מהו מבחן האבחון הסטנדרטי לתסחיף ריאתי?
CTPA הוא המבחן הסטנדרטי. אם המטופל אינו יציב לטרנספורט, אקו ליד המיטה (RV/LV מעל 1, סימן McConnell) נותן הוכחה מספקת לעומס חדר ימין כדי להתחיל טיפול.
מתי שוקלים טרומבוליזה בתסחיף ריאתי?
האינדיקציה היא PE בסיכון גבוה (שוק או היפוטנשן). ב-intermediate-high risk טרומבוליזה נשקלת רק אם יש החמרה. כשיש התווית נגד, חלופות הן catheter-directed thrombolysis או אמבולקטומיה.
מהו משך הטיפול בנוגדי קרישה אחרי תסחיף ריאתי?
3–6 חודשים לטריגר חולף (כמו ניתוח). למקרים אידיופתיים, חוזרים, או טרומבופיליה גבוהת-סיכון: שוקלים נוגד קרישה מורחב או קבוע.
איך מטפלים בתסחיף ריאתי בהריון?
LMWH הוא הבחירה לטיפול בתסחיף ריאתי בהריון. DOACs ו-warfarin אסורים בהריון.

תרגלי מקרה תסחיף ריאתי מלא

המקרה שלנו: בת 35 אחרי ניתוח קיסרי, נוטלת גלולות, מגיעה עם קוצר נשימה והיפוטנשן. ד״ר רות תוביל אותך מהערכה ועד טרומבוליזה.

מקרים קשורים

עודכן מאי 2026